STRESS de plus "comprendre la CNAM"

Avec le stress de la vie quotidienne, chercher à comprendre un nouveau régime de couverture sociale, c’est de la suicide.
Je vous conseille d’entendre chaque soir un peu de musique, elle vaut mieux qu’un médicament.Eeeeeeeeeeeeet si vous insistez à vous énerver lisez l'article ci-dessous ou consultez le numéro vert : le 80100295, ainsi que ce site web : www. cnam.nat.tn.

 ******************* 

Le passage obligatoire au nouveau système de couverture sociale avec toutes ses composantes sera le 1er juillet de l’année en cours.

L’assuré est appelé à choisir pour lui-même et pour sa famille le mode de couverture qui lui convient le mieux.

(voir le guide : http://www.ijtimaia.tn/cnam/ar/images/stories/20080213/dep2cnam.pdf

A cet effet, trois options s’offrent à lui :

• la filière publique (feuille bleue)

• la filière privée (feuille jaune)

• le système de remboursement (feuille verte).

Le choix de l’affilié, valable pour une année, est renouvelable par tacite reconduction tant que l’intéressé n’aura pas déposé une demande de changement avant le 30 septembre de chaque année. Au cas où il ne s’exprime pas, il sera d’office inscrit dans la filière publique.

Il est important de savoir, à cet effet, que quel que soit le choix de l’assuré, ce dernier bénéficiera de la prise en charge des prestations suivantes:

• Les hospitalisations en rapport avec les différentes spécialités médicales dans les structures sanitaires dépendant du ministère de la Santé publique, ainsi que dans les autres structures sanitaires publiques conventionnées avec la Cnam.

• Les hospitalisations dans les cliniques privées conventionnées avec la Cnam, conformément à une liste arrêtée.

• Les prestations sanitaires prises en charge actuellement dans les deux secteurs public et privé dans le cadre des anciens régimes (hémodialyse, lithotritie, appareillages, prothèses, greffes d’organes).

Cela dit, chaque filière se démarque de l’autre par certaines spécificités:

Ainsi, La filière publique permet de bénéficier de la prise en charge pour les prestations servies dans les structures sanitaires relevant du ministère de la Santé publique: des centres de santé de base, les hôpitaux universitaires et régionaux, les policliniques de la Cnss… moyennant le paiement d’un ticket modérateur (la participation actuelle aux frais de soins).

L’affilié est exonéré du paiement de ce ticket lorsqu’il souffre d’une maladie lourde ou chronique ou lorsque les frais engagés dépassent d’une mensualité et demie son salaire, ou une fois et demie le montant mensuel de la pension pour les pensionnés.

Quant à la filière privée, elle offre la possibilité à l’assuré de choisir un médecin conventionné avec la Cnam qui se charge de le soigner et de l’orienter en cas de nécessité vers un médecin spécialiste. Toutefois, l’aval du médecin de famille n’est pas indispensable dans certaines maladies ou soins dont la gynécologie-obstétrique, l’ophtalmologie, la pédiatrie, la médecine dentaire, les maladies lourdes ou chroniques pour lesquelles l’assuré a obtenu l’accord préalable de la Cnam.

Le système de remboursement permet de soigner en ambulatoire auprès de tous les prestataires de soins des secteurs public et privé conventionnés avec la Cnam. Dans le cadre de cette option, le paiement intégral des frais est requis. Ces frais engagés par l’assuré seront remboursés dans la limite d’un plafond annuel fixé, et ce, dans le cas des maladies ordinaires.

Il est important de savoir, en outre, que pour bénéficier du remboursement des frais et des soins, le bulletin de soins doit nécessairement être accompagné de toutes les pièces justificatives au centre régional ou local de la caisse le plus proche dans un délai ne dépassant pas les 60 jours qui suivent la date des soins.

Quant à la durée de remboursement, 33% des ordonnances sont indemnisés dans moins de 15 jours, et plus de 32% en un mois. Cela dit, une pièce manquante au dossier peut occasionner un retard considérable qui peut s’avérer très incommodant pour l’assuré.

Le choix du médecin doit être nécessairement conventionné avec la Cnam (voir la liste des médecins conventionnés  :

 http://www.ijtimaia.tn/cnam/ar/index.php?option=com_content&task=view&id=17&Itemid=21