NOUVEAU REGIME D'ASSURANCE EN TUNISIE

En quoi consiste la première étape du nouveau régime d’assurance maladie qui entrera en vigueur le 1^er juillet 2007 ?
 

IL faut savoir qu’à partir de cette date, chaque assuré social continuera à bénéficier des mêmes prestations de soins auxquelles il a droit aujourd’hui et selon les mêmes règles et tarifs.

Alors, que va-t-il changer ou plutôt s’ajouter à compter du 1^er juillet 2007 ?
 

Vous aurez droit, en plus, à un remboursement des frais de soins qui vous sont dispensés par les prestataires conventionnés (médecins, pharmaciens,….) du secteur privé et ce, chaque fois que vous-même ou l’un de vos ayants droit, se trouverait dans l’une des situations suivantes :

·        le suivi de la grossesse

·        l’accouchement

·        les affections prises en charge intégralement (APCI)

·        la chirurgie et l’hospitalisation.

1-    le suivi de la grossesse :

A compter du 1^er juillet 2007, toute femme enceinte assurée sociale ou 

ayant droit d’un assuré social bénéficiera du remboursement de ses consultations auprès d’un médecin conventionné de son choix (médecin généraliste ou gynécologue obstétricien). Elle sera également remboursée pour les bilans, les explorations (échographies) ainsi que les médicaments que son médecin lui prescrit. Ces remboursements seront effectués conformément aux taux de prise en charge et dans la limite d’un plafond médicalisé établi sur la base des recommandations des sociétés savantes.

Les taux de prise en charge sont les suivants :

-         consultation du médecin 70 %.

-         Bilans biologiques et échographies 75 %.

-         Médicaments vitaux 100 %

-         Médicaments essentiels 85 %

-         Médicaments intermédiaires 40 %.

Comment devez-vous-faire pour être remboursés ?

A l’occasion de chaque consultation, vous devez présenter à votre médecin traitant un bulletin de soins qu’il devra remplir. Vous devez par la suite présenter ce même bulletin de soins à chaque prestataire auprès duquel vous allez vous rendre sur prescription de votre médecin traitant (exemple : pharmacien si prescription de médicaments, biologiste pour les analyses…).

Une fois rempli par les différents prestataires de soins auxquels vous vous êtes adressé, le bulletin de soins doit être déposé ou adressé par courrier au centre régional ou local de la CNAM le plus proche de votre domicile dans les 60 jours qui suivent la date de la consultation auprès de votre médecin.

2-     l’accouchement :

Le nouveau régime d’assurance maladie inclut également dans cette première étape, le remboursement des frais médicaux et de clinique pour tout accouchement d’une femme assurée sociale ou ayant droit d’un assuré social qui choisit d’accoucher dans une clinique privée conventionnée.

 Que devez-vous faire pour être remboursés ?

A la sortie de la clinique, il vous sera délivré un bulletin de soins indiquant le type d’accouchement d’une femme assurée sociale ou ayant droit d’un assuré social qui choisit d’accoucher dans une clinique privée conventionnée.

La part remboursée par la Caisse de tout type d’accouchement est de     350 d, sauf la part d’accouchement par césarienne est de 500 d.

3-     les affections prises en charge intégralement (APCI)

Les APCI sont des affections graves et/ou chroniques, coûteuses et qui bénéficient d’une prise en charge intégrale par l’assurance maladie.

La liste des APCI est fixée par arrêté conjoint des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé publique et est révisable. 
A compter du 1^er juillet 2007, tout assuré ou ayant droit d’un assuré atteint 

d’une APCI, pourra bénéficier du remboursement des soins ambulatoires qui lui sont dispensés par des prestataires de soins conventionnés du secteur privé.

Les soins ambulatoires incluent la consultation du médecin, les médicaments ainsi que les explorations biologiques et radiologiques.

Pour être remboursé des soins nécessités par votre APCI, vous devez d’abord déclarer votre affection à la CNAM.

Comment déclarer mon APCI à la CNAM ?

Si vous êtes atteint d’une APCI, votre médecin vous délivrera une demande d’admission en APCI, ce formulaire spécialement conçu par la CNAM est mis à votre disposition dans tous ses centres régionaux et locaux.

La dite demande d’admission, soigneusement remplie et accompagnée des pièces justificatives qui y sont indiquées, doit être déposée ou adressée par courrier au centre régional de la CNAM le plus proche de votre domicile dans les 15 jours qui suivent la date de sa rédaction pour votre médecin.

Lors de l’étude de votre demande par les services de la CNAM, il est possible que vous soyez convoqué par le médecin conseil pour un examen  de contrôle. En cas d’accord, la CNAM vous adresse une attestation indiquant que vous êtes porteur d’une APCI vous ouvrant droit au bénéfice des prestations qui lui sont liées.

Si vous êtes déjà bénéficiaire d’une prise en charge pour une longue maladie dans le cadre de l’actuel régime de remboursement, vous n’êtes tenu de renouvelez votre admission qu’à l’expiration de la validité de l’attestation de prise en charge qui vous a été accordée.

Comment la CNAM prend en charge les frais des soins liés aux APCI ?

La CNAM prend en charge les frais des soins liés aux APCI selon le mode du remboursement ou le mode du tiers payant.

         a- le remboursement :

A l’occasion de chaque consultation, vous devez,

présenter à votre médecin traitant un bulletin de soins qu’il devra remplir,

présenter ce même bulletin de soins à chaque prestataire auprès du quel vous allez vous rendre sur prescription de votre médecin  traitant (exemple pharmacien –si prescription de médicament- biologiste – si prescription d’un bilan…)

une fois rempli par les prestataires de soins auxquels vous vous êtes adressés, le bulletin de soins doit être déposé ou adressé par courrier au Centre régional de la CNAM le plus proche de votre domicile dans les 60 jours qui suivent la date de la consultation auprès de vote médecin.

b- le tiers payant : Par ailleurs, en commun accord avec votre médecin traitant pour votre PACI (seul médecin conventionné que vous consultez pour votre maladie), vous pouvez choisir le mode du tiers payant et en conséquence ne plus avancer les frais des soins en rapport avec cette affection. Dans ce cas, c’est la CNAM qui se chargera de payer votre médecin traitant ainsi que les prestataires de soins auxquels vous vous êtes adressés.

Pour bénéficier du tiers payant, vous devez remplir conjointement avec votre médecin traitant, ayant accepté ce mode de prise en charge, une demande conçue à cette fin. Cette demande doit être déposée ou adressée par courrier au centre régional ou local de la CNAM le plus proche de votre domicile dans les 30 jours qui suivent la date de sa signature par votre médecin traitant.

En cas d’accord, la CNAM vous adresse une attestation prouvant votre admission à ce mode de prise en charge que vous devez présenter aux prestataires conventionnés intervenant dans le traitement de votre APCI 

(cette attestation ne doit aucunement être utilisée pour les prestations qui ne sont pas en rapport avec la maladie concernée par la prise en charge).

Dépenses soumises à l’accord préalable de la Caisse.

Certains soins nécessitent, pour leur remboursement, l’accord préalable de la CNAM, il s’agit d’une catégorie d’actes médicaux, d’explorations radiologiques ou biologiques et de médicaments. Votre médecin traitant peut connaître le détail de ces soins en consultant le contenu du régime de base (arrêté conjoint du ministre des affaires sociales, de la solidarité et des tunisiens à l’étranger et du ministre de la santé publique du 03 avril 2007 fixant les listes des spécialités et des actes médicaux et paramédicaux, de l’appareillage, des frais de transport sanitaire, ainsi que la liste des prestations nécessitant l’accord préalable, pris en charge pa le régime de base d’assurance maladie).

Que devez-vous faire pour bénéficier du remboursement des soins soumis à l’accord préalable ?????

Pour pouvoir bénéficier du remboursement de ces soins, votre médecin vous délivrera une demande d’accord préalable selon un formulaire spécialement conçu à cet effet par la CNAM vous délivrera un accord e principe qui vous permet de bénéficier du remboursement des frais des soins en question, cet accord de principe sera joint au bulletin de soins.

Pour certains soins, la CNAM vous délivrera une décision de prise en charge qui v  nous dispense du paiement du prestataire de soins. Dans ce cas, vous devez lui remettre la dite décision et c’est la CNAM  qui procédera à son paiement.

Droits acquis : important à savoir

Si vous êtes affilié de la CNRPS   et bénéficiaire d’une prise en charge pour une longue maladie dans le cadre du régime de remboursement, vous préservez tous les avantages qui vous sont accordés à ce titre tout en bénéficiant des nouvelles prestations qui  vous sont offertes par le nouveau régime d’assurance maladie.

En outre et quelques soit votre régime d’affiliation, vous continuerez à bénéficier des même prestations qui vous sont garanties  par votre éventuelles affiliation à un régime de couverture complémentaire ( mutuelle, assurance groupe……. ).

4- La chirurgie et l’hospitalisation

Le nouveau régime prévoit une ouverture progressive sur le secteur privé (les cliniques conventionnées). La CNAM contribuera à la prise en charge de certains cas de chirurgie et d’hospitalisation suivant une liste qui sera appelé à s’élargir progressivement.

Une liste de cas, sera publiée incessamment ; les cliniques et les médecins conventionnés en seront informés. 

(source site de la CNAM)