النظام الجديد للتأمين على المرض

التجسيم المرحلي للإصلاح

سيتم تجسيم النظام الجديد للتأمين على المرض بداية من شهر جويلية 2007 وفق خطة مرحلية تتمثل في:

المرحلة الأولى: الانفتاح الجزئي على القطاع الخاص للصحة في مجال الأمراض طويلة الأمد ومتابعة الحمل والولادة،  مع مواصلة إسداء المنافع التي تخوّلها الأنظمة الحاليّة و التي لا تشملها هذه المرحلة، يشرع الصندوق بداية من شهر جويلية في التكفل لدى القطاع الخاص والعمومي بالحاجيات العلاجية المستهدفة في مجالي العيادات الخارجية (ambulatoires soins)  والإيواء الإستشفائي (hospitalisation) كما يلي:

في مجال العيادات الخارجية: التكفل بمصاريف كل الخدمات الصحية  )الفحوصات والأعمال الطبيّة من كشوفات و تحاليل مخبرية و كذلك الأدوية) حسب صيغة استرجاع المصاريف أو الطرف الدافع المتعلقة و غيرها بالأمراض طويلة الأمد و الثقيلة ومتابعة الحمل.

في مجال الإيواء الاستشفائي: التكفل بمصاريف التوليد وبعض العمليات الجراحية التي تعطى فيها الأولوية للأمراض طويلة الأمد حسب قائمة تصدر بإتفاق مشترك من وزير الصحّة و بضمان لدى القطاع الخاص.

المرحلة الثانية: الشروع في العمل بنظام استرجاع المصاريف في مجال العيادات الخارجيّة

يتم خلال هذه المرحلة الانفتاح كليا على القطاع الخاص في مجال العيادات الخارجية

- توسيع التكفل، حسب صيغة استرجاع المصاريف، بكل الخدمات المسداة في إطار العيادات الخارجية المتعلقة بالأمراض العادية مع تحديد سقف للمصاريف المرتبطة بها.

- توسيع التكفل لدى القطاع الخاص ببعض الإقامات الإستشفائية حسب صيغة الطرف الدافع مع الموافقة المسبقة.

المرحلة الثالثة: الشروع في العمل بالمنظومة العلاجية في القطاع الخاص (المسار المنسق للعلاج).

يشرع خلال هذه المرحلة في التكفل بمصاريف العيادات الخارجية والإيواء الإستشفائي بالقطاعين العمومي والخاص في إطار المنظومة العلاجية في القطاع الخاص التي تعتمد على تنسيق مختلف مراحل العلاج بواسطة طبيب العائلة. ويتم وفق هذه المنظومة التكفل بالخدمات الصحية حسب صيغة الطرف الدافع مع تحديد سقف للمصاريف المتعلقة بالعيادات الخارجية.
 

صيغ التكفل بالنسبة لمصاريف الخدمات الصحيّة

سيتم في إطار النظام الجديد، عند استكمال المشروع بكلّ مراحله، التكفل بمصاريف الخدمات الصحية وفق ثلاث صيغ يتولى المضمون الاجتماعي اختيار إحداها:

المنظومة العلاجية في القطاع العمومي :    تمكن المضمون الاجتماعي من الانتفاع بكل الخدمات الصحية ( العيادات الخارجية والإقامة الإستشفائية) المسداة من قبل هياكل الصحة العمومية حسب صيغة الطرف الدافع مقابل خلاصه لمعلوم تعديلي في حدود سقف سنوي (أجرة شهر ونصف، ينتفع على إثره بالإعفاء وتحمل كلفة علاجه كاملة على الصندوق.

المنظومة العلاجية في القطاع الخاص:    هذه المنظومة تمثل أحد الخيارات المتوفرة للمضمون الاجتماعي بموافقة طبيّة و تعتمد على تسجيل المضمون الاجتماعي وذوي حقه لدى طبيب عائلة تتم عيادته وجوبا قبل اللجوء إلى باقي مقدمي الخدمات الصحية ما عدى بعض الاختصاصات (طب العيون، طب الأطفال، طب النساء،...). ويتم في إطار هذه المنظومة التكفل بمصاريف الخدمات الصحية في مجال العيادات الخارجية إلى جانب الإيواء الإستشفائي في القطاع الخاص بالنسبة للاختصاصات التي يقع فيها الانفتاح على هذا القطاع وبعد الموافقة المسبقة للصندوق وذلك حسب صيغة الطرف الدافع. وينتفع المضمون الاجتماعي بالتكفل بمصاريف جميع الإقامات الاستشفائية في القطاع العمومي حسب نفس الصيغة.

وتقتصر مساهمة المضمون الاجتماعي عند انتفاعه بالخدمات الصحية في إطار هذه المنظومة على دفع مبلغ المعلوم التعديلي. ويتم التكفل بمصاريف العيادات الخارجية المتعلقة بالأمراض العادية في القطاع الخاص، بما في ذلك الكشوفات والتحاليل والأدوية، في حدود سقف سنوي.

صيغة استرجاع المصاريف: وهي كذلك إحدى الخيارات المتوفرة للمضمون الاجتماعي وتمكن من العلاج لدى جميع مقدمي الخدمات الصحية في القطاعين العمومي والخاص مقابل دفعه للمبلغ الكامل للمصاريف ثم التقدم بمطلب في استرجاعها من الصندوق طبقا لنسب التكفل التي تم ضبطها. ويتم استرجاع مصاريف العيادات الخارجية المتعلقة بالأمراض العادية، بما في ذلك الكشوفات والتحاليل والأدوية، في حدود سقف سنوي.

أما جدولة اقتطاع مساهمات إضافية من المضمونين الاجتماعيين والمؤجرين في القطاعين العام والخاص بعنوان التأمين على المرض فهي ستتم  كالآتي  :  إعفاء المضمونين الاجتماعيين من المرحلة الأولى من عملية الاقتطاع المقررة، وتأجيل تنفيذها خلال شهر جويلية من سنة 2008، مع الابقاء على الأجل المقرر للمرحلة الأولى من اقتطاع مساهمات إضافية للمؤجرين، علما وانه تم تحديد نسب المساهمات الإضافية بواقع 1,75% بالنسبة للأجير و2,75% على المؤجر يتم تطبيقها تدريجيا لتصبح النسبة الجملية لنسبة المساهمات بعنوان النظام القاعدي 6,75% من الدخل موزعة بين 4% على كاهل المؤجر و2,75% على كاهل الأجير.

" المصدر "موقع الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي التونسي"